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14 de junho de 2017, às 22h05min
Realizada
Niterói - RJ

AMIL NEGA REEMBOLSO E RECUSA MEDICO CREDENCIADO

Em Maio de 2017 fui diagnosticado pelo meu Endocrinologista com ?OBESIDADE MORBIDA GRAU III?, IMC 41,82 mais comorbidades, tais quais: Apneia do Sono de grau severo, Esteatose Hepatica grau III, DM II, Pré Diabética , 2 Hernias de Disco uma na Cervical e 1 na Lombar, Artrose e Bico de papagaio, Condromalácia patelo-femural grau III, tendinite tibial, tendinopatia do patelar, Degeneração meniscal, Hérnias discais Cervicais e Lombares, Tendinose do Aquileu, Fasciite plantar e Fibromialgia , onde foi recomendação cirurgia de Gastroplastia por Videolaparascopia Durante o mês de maio, tive 2 episódios de Asfixia por um crise da Apneia do Sono, correndo o risco de ir a óbito! Hoje dia 13/6/2017, não consigo caminhar devida a inflamação grave no tornozelo e pé esquerdo!!
Buscando na relação de credenciados da AMIL, não encontrei profissional credenciado, somente a informação de um tal Clube Vida da Empresa Amil onde possui um programa de Emagrecimento, onde fui informada que para realizar o procedimento cirúrgico deveria passar pelo programa onde são estimados mais de 2 anos!
Pelos problemas de saúde apresentados e por ter risco de vida e da minha saúde não posso esperar um programa de 2 anos para realizador o procedimento cirúrgico, sendo assim, busquei um profissional que realizasse a cirurgia.
Na ausência de um profissional credenciado pela AMIL, optei pelo Dr. Rui Antônio Ferreira, CRM 52.332639, detentor das necessárias qualificações, para realizar o procedimento cirúrgico. Certa de que essa despesa seria reembolsada pela AMIL, como previsto no meu plano. O Dr. Rui Antônio Ferreira deu início ao encaminhamento para marcação da Cirurgia no Hospital Pasteur que encaminhou para aprovação da AMIL em 26 de maio de 2017, Protocolo nº 99220436 onde ainda NÃO FOI AUTORIZADA!
A solicitação da Prévia de Reembolso foi encaminhada em 26.5.2017
A cirurgia CBHPM 31002218 Gastroplastia por videolaparoscopia:
1. O valor cobrado pelo Cirurgião e sua equipe R$ 10.902,00
2. O valor cobrado pelo Anestesista: R$ 3.500,00.
Em 26/5/2017, Encaminhei uma prévia de reembolso e solicitei o reembolso da cirurgia a Amil, onde a mesma se recusou o pagamento!
A resposta recebida não esclareceu o solicitado (valor reembolsável)
Em 31/5/2017 verifiquei no site de acompanhamento que a previa do reembolso tinha sido míseros R$ 1.713,39 ou seja 11,9%

Conforme acompanhamento pelo site da AMIL, Protocolo 32630520170526033982
CÓDIGO PROCEDIMENTO FUNÇÃO VALOR
31002218 Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica Cirurgião R$ 706,49
31002218 Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica Primeiro Auxiliar R$ 211,95
31002218 Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica Segundo Auxiliar R$ 141,30
31002218 Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica Instrumentador R$ 70,65
31002218 Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica Anestesista R$ 583,00

Diante do meu protesto a atendente informou que seria aberto um procedimento de revisão, em 1/6/2017 abertura de reclamação na Ouvidoria da Amil, onde a resposta foi:
(Através do protocolo de nº. 32630520170601091710, informamos que as prévias de reembolso 32630520170526033982 foram calculadas corretamente de acordo com as regras do produto adquirido).
Em 12/6/2017 Abri nova Reclamação na Ouvidoria da Amil através do protocolo de nº. 32630520170612100155, indagando a negativa do Reembolso de 100%, uma vez, que se a AMIL não tem um profissional credenciado para realizar o procedimento deverá então providenciar um cirurgião para realizar a cirurgia, onde recebi instruções da AMIL para encaminhar novamente os laudos médicos e exames.
Considerando que o valor reembolsado pela AMIL é incompatível com o porte e nível de especialização exigido para a Cirurgia e que a AMIL não conta com Cirurgião Credenciado habilitado para esta cirurgia em minha cidade, venho solicitar a devida revisão do Reembolso solicitado, cobrir qualquer tipo de procedimento que coloca em risco a saúde de uma paciente, e neste caso inclui a cirurgia bariátrica.
Sendo assim, ou a EMPRESA AMIL arca com o pagamento 100% do Reembolso ou providencia um profissional credenciado para realizar o procedimento!
Resposta da Empresa:
18 de outubro de 2017, às 20h28min
A empresa em questão ainda não se pronunciou sobre esta denúncia.

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