Segurado e cônjuge vão receber indenização de plano de saúde

Por ter recusado a cobertura de uma cirurgia de urgência de implantação de marca-passo, a Unimed Belo Horizonte foi condenada a indenizar por danos morais, além do segurado idoso que necessitava do procedimento, também sua mulher. A decisão é da 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que determinou ainda que o plano de saúde arque com todos os gastos decorrentes da cirurgia.
Por ter recusado a cobertura de uma cirurgia de urgência de implantação de marca-passo, a Unimed Belo Horizonte foi condenada a indenizar por danos morais, além do segurado idoso que necessitava do procedimento, também sua mulher.

A decisão é da 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que determinou ainda que o plano de saúde arque com todos os gastos decorrentes da cirurgia.

O juiz da comarca de Carangola, onde residem os autores da ação, considerou nula a cláusula do contrato que excluía a implantação de marca-passo e condenou a Unimed à cobertura do procedimento cirúrgico e à indenização por danos morais ao segurado, mas não havia considerado sua esposa como parte legítima no processo, negando-lhe a indenização.

Com a decisão do TJMG, além de ter que pagar mais de R$ 25 mil ao Prontocor de Muriaé, onde foi realizada a cirurgia, o plano de saúde terá que indenizar o segurado e sua mulher em R$ 10 mil cada um, pelos danos morais.

Internação

No processo, ajuizado em junho de 2013 pelo aposentado S.M.C. e sua esposa A.M.C.C., o casal informa que há mais de quinze anos S. possui convênio com a Unimed através de um plano coletivo denominado Uniplan Empresarial.

No dia 23 de maio de 2013, aos 83 anos, valendo-se de seu plano de saúde, ele foi internado na Casa de Caridade de Carangola, onde os médicos responsáveis prescreveram o procedimento de urgência para a implantação do marca-passo.

Transferido para o Prontocor de Muriaé, foram feitos todos os exames e procedimentos preparatórios para a cirurgia, marcada para 31 de maio.

Nessa data, entretanto, o casal foi surpreendido com a notícia de que a implantação do marca-passo não fora autorizada pela Unimed Belo Horizonte e assim, não foi realizada.

O casal alega que, no dia 3 de junho, “em ato de total desespero”, concordou com a realização da cirurgia de “forma particular”, assinando uma garantia de futuro pagamento pelo procedimento, que foi então realizado.

Na ação contra o plano de saúde, além de requerer o custeio dos gastos de R$ 25.562 cobrados pelo hospital, o casal pediu indenização por danos morais no valor de R$ 50 mil para cada cônjuge, diante do “enorme constrangimento, preocupação e angústia” gerados pela conduta da empresa.

Recursos

A Unimed Belo Horizonte recorreu afirmando que o contrato do qual o segurado é beneficiário é anterior à Lei 9.656/98, motivo pelo qual possui cobertura limitada às disposições contratuais, que excluem a cobertura do marca-passo.

Segundo a empresa, “o contrato de assistência à saúde assinado entre as partes constitui ato jurídico perfeito previsto constitucionalmente e, como tal, deve ser devidamente respeitado por aqueles que anuíram no acordo e em suas cláusulas licitamente constituídas”.

Quanto aos danos morais, o plano de saúde alega que são inexistentes, pois não praticou nenhuma conduta ilícita, pedindo, em caso da manutenção da condenação, a diminuição do valor arbitrado, considerando-o desproporcional ao ocorrido.

O casal também recorreu, pedindo que o valor a título de danos morais fosse majorado e estendido à esposa do segurado.

O relator do recurso, desembargador Amorim Siqueira, afirmou que “eventuais cláusulas contratuais que restrinjam produto ou serviço, que comprometam severamente a saúde ou até mesmo a vida do segurado, devem ser consideradas abusivas e nulas de pleno direito, inclusive, nos termos do que estatui o artigo 52 do Código de Defesa do Consumidor”.

“Se o plano cobre o procedimento relativo à colocação do referido marca-passo e se este estiver vinculado a um ato cirúrgico coberto, não se admite a existência de cláusula proibitiva, sob pena de secionar o tratamento que está previsto no contrato”, continua.

Quanto ao dano moral, o relator entendeu que, embora em alguns casos a recusa de cobertura não enseje a condenação em indenização, “é atípica a hipótese dos autos”.

A recusa do plano de saúde em custear o procedimento em um paciente idoso, de 83 anos, gerando risco à sua vida, segundo o desembargador, gerou-lhe estresse e abalo psicológico e também à sua mulher.

Para ele, “é indubitável que a situação aflija não só o paciente, mas também a sua esposa, mormente no caso, em que a demora poderia por em risco a sobrevivência do autor”.

Assim, determinou o pagamento de indenização a ambos os cônjuges.

Os desembargadores Pedro Bernardes e Luiz Artur Hilário acompanharam o relator.

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